埼玉県の児童・生徒3453人 集団食中毒のニュースを聞いた時にあまりに初歩的すぎてびっくりしました。
児童生徒3453人が下痢や腹痛などの症状。海藻サラダから病原大腸菌O7が検出。乾燥した海藻サラダを給食前日に水戻ししたままに
埼玉・八潮の食中毒 給食の海藻サラダから大腸菌を検出：朝日新聞
https://www.asahi.com/articles/ASN7B747GN7BUTNB00J.html
2020年7月2日の事件当初、私は
「集団食中毒で昼食から逆算すると可能性が高いのが潜伏期間8時間のサルモネラ菌だろうな…。」
「ビブリオか黄色ブドウ球菌かウェルシュ菌の可能性もあるけど、時期的に鶏肉系でやらかしそう。」
と思っていました。
しかし大腸菌だったのです。
私が深く読みすぎていました。
大腸菌発生させるとは、超初歩的な対策ができていない証拠です。
大腸菌という超初歩的な食中毒を広げている
普通に
前日、水道水で乾燥された海藻サラダを戻して放置
→手を洗わずか糞便の大腸菌が入り込んみ
→翌日も加熱せずにお出しして
→ヨシ！
・・してしまっていたとは。
ヒューマンエラー以前に、防げたポイントが多すぎて基礎教養が疑われるレベルです。
よほど職場環境が悪かったことが分かる
あまりに防げるポイントが多すぎるのに防げなかったのはなぜか？
これは私の想像ですが、
「前日に水に海藻サラダを戻す行動」からしても、
これをやったのは相当に短気でせっかちな性格の人です。
おとなしくて優柔不断な人ではありません。
加えて威圧的で強迫的な怖い性格が加わって、誰も逆らえなかった職場環境が何となく想像できます。
こういうことができるのは「ベテランの職員」なので「今回が初めて」ということはないでしょう。
「前にもやっていたけど、大丈夫だったから今回もやった」と考えられます。
もし逆に放任的な職場環境だったとして、業務を押し付けられた新米の個人が実行してしまったとしても、
翌日の時点で専属の管理栄養士（給食センターなので当然いる）も気づけないといけないからです。
それすらも行われずにスルーされているということは、職場の集団ではなく、単独で頭が悪い人が強迫的にゴリ押ししたせいで、スイスチーズモデルのエラーがダイレクトにすり抜けたような気がしてなりません。
想定されるだけでも、
・もともと海の海藻に大腸菌が付着していた（可能性）
・業者が加工する段階で大腸菌が付着した可能性（アウト）
・給食センターで前日に調理した（アウト）
・管理栄養士がチェックしていない（アウト）
・厨房の調理師が手洗いなしに大腸菌を付着させた可能性（アウト）
・加熱処理なし（アウト）
・翌日そのまま出した（アウト）
でアウトな要素が多すぎるのです。
おそらく責任転嫁の末に海藻の卸業者にしわ寄せが行くことになると思いますが、このニュースの「大腸菌オチ」を聞いた時に、管理栄養士さえスルーしているので、厨房がルール無用でかなり適当だったのだろうなと感じました。
