ワクチンをめぐる生理食塩水の希釈ミステリーです。
9個に生理食塩水を注入希釈し、できた薬剤を54本の注射器に充てん、途中で未使用のバイアル1個が残っているのを発見。6本に生理食塩水だけが入っていたためそれらを取り除き、薬剤を入れた注射器6本を加えて接種を継続後に薬剤入りの注射器が1本余った
コロナワクチンと間違え、生理食塩水を接種 奈良の生駒市立病院
毎日新聞 5/12 22:21
https://mainichi.jp/articles/20210512/k00/00m/040/225000c
これは結局、患者に先に生理食塩水の注射をもう実施してしまっていたので1本余ってしまったのです。
このワクチン紛失で麻酔薬を紛失した時並の謝罪騒動になるのこわすぎます。
どうやったらミスが防げるか
おそらく生理食塩水をシリンジに入れた人と、バイアルを希釈した人が別だと「もう入っているな」と勘違いして事故った可能性が高いです。
そのため
・同じ人が同じ場所で注射器シリンジを準備すること。
・また空バイアルを残しておいて使用済かどうかをダブルチェックすること。
この2つが重要です。
改めて注射器の作り方・接種方法も確認しておこう
厚生労働省から直々に動画が2021年度から上げられていました。確認しておきましょう。