経鼻挿管で食道へ誤挿管して全身麻酔…。
個人的に思うに
・挿管チューブサイズが不適切であった
・カフ固定が不十分であった
・喉頭展開後に声門視認が不十分であった
・挿管チューブの位置を聴診器で確認しなかった
・SpO2酸素飽和度を確認しなかった
特に最後2つ。このへんだろうなと。
重度障害者歯科診療所がかなりレアで、わりと難しい事例を扱ってそうで、働いてる人も悪意のない人が多そうな歯科。
無粋な話、仮に儲け主義なら、わざわざ歯科で障害事例に関わろうと思わないから。
逆に公にしているということは誠実であると言える。
全身麻酔で抜歯、特別支援学校生が死亡 酸素管誤挿入か
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUE162870W3A211C2000000/
